Reconstruction mammaire après cancer du sein

Cette question peut paraitre évidente mais elle ne l’est pas forcément. La reconstruction s’adresse :

• Aux femmes ayant subi une amputation complète d’un sein après l’ablation d’un cancer.
• Aux femmes ayant subi une amputation partielle du sein dite « tumorectomie » après le traitement conservateur d’un cancer peu évolué.
• Aux femmes ayant subi de manière prophylactique une ablation des deux seins dans le cadre d’un risque génétique familial identifié de développement d’un cancer du sein.

L’objectif commun est de redonner un volume et une forme à la partie supérieure du thorax afin de redonner cette féminité perdue à nos patientes.
Il faut apporter parfois de la peau lorsque celle-ci est trop abimée par les traitements du cancer.
La clé est de ne pas détruire une zone donneuse et créer des cicatrices disgracieuses ailleurs au prix de la reconstruction : c’est l’adage « reconstruire sans détruire ».

Ces objectifs sont tenus à l’aide de plusieurs techniques, sans cesse en évolution. Elles sont constituées en majorité de :

• L'injection de graisse ou lipofilling.
• L'utilisation du muscle du dos seul ou avec la peau le surplombant : lambeau de grand dorsal.
• La pose de prothèse mammaire temporaire ou définitive.
• L'utilisation du tissu graisseux et cutané du ventre, le DIEP, qui est une intervention lourde réalisée en Centre hospitalier appelée « lambeau libre ». Il en existe d’ailleurs de nombreux autres non décris ici.

Les principes communs aux différentes techniques de reconstruction mammaire sont les suivants :

• Nécessité de plusieurs temps opératoires pour arriver à reconstruire un sein.
• Durée de reconstruction en moyenne de 1 année.
• Reconstruction de l’aréole commune à toutes les techniques et en dernier temps par tatouage ou lambeau local avec greffe de peau.

Chaque technique à ses principes et nous allons tenter de résumer ce qu’il faut savoir de chacune d’entre elles :

L’injection de graisse à révolutionné la reconstruction mammaire. Le prélèvement de graisse s’effectue au niveau des réserves graisseuses en particulier le ventre, les hanches et les cuisses. Chaque intervention peut se faire en ambulatoire, est d’une durée assez courte et présente des suites extrêmement simples sans nécessité de soins infirmiers. Le bénéfice secondaire d’un affinement de la silhouette est présent mais ne doit pas dicter le choix de la reconstruction. Cette méthode a des limites lorsque le sein à subit de fortes adhérences suite à des séances de radiothérapie et nécessite en moyenne par fois moins, 4 à 5 séances pour obtenir un volume mammaire et une expansion cutanée satisfaisante.
En savoir plus sur le lipofilling mammaire

La pose d’une prothèse reste une méthode de référence lorsqu’elle est indiquée dans les bons cas. La peau doit être suffisamment souple et cette méthode est judicieusement couplée à l’utilisation du muscle du dos seul, sans la peau le recouvrant, pour venir épaissir la peau du thorax et éviter les complications locales d’exposition de l’implant liées à une peau abimée par les rayons. Elle peut être précédée par la mise en place d’une prothèse provisoire appelée expanseur cutané qui est gonflé périodiquement afin d’étendre la peau du thorax et de recréer un étui cutané pour recevoir le volume de l’implant. 3 interventions sont donc souvent nécessaires. L’inconvénient de ce type de reconstruction est le résultat parfois trop rond du sein mais cela est rare lorsque l’expansion de la peau est bien effectuée. Il faudra ensuite avoir recourt à la surveillance classique des implants mammaires qui ne provoquent pas de cancer en eux-mêmes.
En savoir plus sur les implants mammaires

Comme on l’a vu précédemment, le muscle grand dorsal peut être utilisé seul sans la peau le recouvrant pour venir aider à la pose d’une prothèse mammaire en évitant les complications locales. Le muscle grand dorsal peut être également utilisé avec la peau le recouvrant pour venir remplacer la peau du thorax lorsque celle-ci est trop abimée par les traitements du cancer et que la peau restante ne pourra pas être exploitée pour recréer un étui cutané du sein. C’est une méthode avec beaucoup de recul qui fonctionne très bien et donne de très bons résultats. Il faut qu’il existe suffisamment de tissus dans le dos. Son inconvénient est sa lourdeur pour la patiente avec une première intervention nécessitant plusieurs jours d’hospitalisation en moyenne et une cicatrice jusqu’au milieu du dos que l’on essaye toutefois de dissimuler dans les zones de passage du soutien-gorge.
Télécharger la fiche SOFCPRE sur la technique du grand dorsal

Le principe du DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) est de prélever tout le tissu peau et graisse afin de reconstruire en un temps tout le sein apportant enveloppe cutanée et volume. Ils épargnent le muscle sous-jacent pour être moins traumatisant et leur prélèvement dissèque une artère « perforatrice » qui passe à travers le muscle pour aller donner vie aux tissus sus-jacents qui seront transférés avec cette artère. Ces vaisseaux nourriciers doivent être branchés au niveau du thorax sous les côtes en général à une nouvelle artère apportant le sang au lambeau. Ce sont des procédés très techniques qui doivent être réalisés par des équipes rompues à ce genre de technique sous peine de voir le taux d’échec et de perte de lambeaux atteindre les 8 à 10 %. Ces interventions sont très lourdes avec des complications fréquentes et peuvent durer plusieurs heures.
Télécharger la fiche SOFCPRE sur le DIEP

Tout va dépendre de la technique choisie. Le lipofilling est la technique la plus douce et celle que je préconise dès que possible car elle respecte en tout point de vue l’adage : reconstruire sans détruire. Les techniques utilisant une prothèse mammaire sont également parmi les moins compliquées en termes de suites. Elles sont plus complexes lors de l’utilisation du muscle grand dorsal. Les lambeaux libres sont des techniques très voire trop lourdes selon mon expérience.

L’hospitalisation peut être ambulatoire dans les lipofilling, nécessiter une à deux nuits sur place pour les poses de prothèses et durer 5 à 10 jours lors de l’utilisation de lambeaux. Il faut compter en moyenne une convalescence de 7 à 21 jours selon les techniques et un arrêt des activités professionnelles équivalent. Alors que l’injection de graisse ne peut donner que quelques défauts cutanés sur les zones donneuses en cas de peau relâchée en préopératoire, les lambeaux en particulier libres comme le DIEP peuvent se compliquer de nécrose et de saignement important se soldant par une ou plusieurs reprises et parfois une transfusion sanguine.
Les douleurs sont modérées à intenses et le recours à des dérivés morphiniques légers est souvent utile et ce les premiers jours après la chirurgie. Le recours à des soins infirmiers quotidiens est nécessaire dès qu’un lambeau est utilisé, pas dans les autres cas.

Lorsqu’il s’agit de cancérologie et de reconstruction, la sécurité sociale vient toujours participer très fortement aux coûts onéreux de ces thérapeutiques. Pour exemple, la caisse d’assurance maladie verse plusieurs milliers d’euros à l’établissement où a lieux votre intervention afin de rémunérer le personnel paramédical et les frais inhérents à la reconstruction.
Les médecins libéraux vous traitant, anesthésistes et chirurgiens, demandent des honoraires en rapport avec le temps passer au bloc opératoire pour votre traitement mais également l’ensemble du suivi avant et après la chirurgie. Ces honoraires peuvent être en partie pris en charge par votre mutuelle à laquelle vous ferez parvenir un document qui vous sera remis en sortie de bilan de consultation.
Les honoraires chirurgicaux varient de 1250€ à 2650€ pour une intervention de reconstruction. Un devis précis vous sera remis lors de la consultation.