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Chirurgie esthétique et assurance maladie : les interventions prises en charge

Explications par le Docteur Romain Lavocat, chirurgien esthétique à Bordeaux

Article publié le 28 novembre 2017

Certaines interventions de chirurgie esthétique et réparatrice, parce que considérées comme des soins apportés à un patient, peuvent être prises en charge par l’assurance maladie. Quelles sont ces interventions chirurgicales pouvant être remboursées par la sécurité sociale et dans quelles conditions le sont-elles ? Il faut dans un premier temps bien différencier les deux types de chirurgie : réparatrice et esthétique.

La chirurgie réparatrice, prise en charge à 100%

La chirurgie plastique réparatrice a pour but non pas d’embellir le corps, mais de lui rendre son intégrité. Qu’elle soit réalisée suite à un accident ou pour corriger une malformation congénitale, elle est remboursée à 100% si elle est effectuée dans un établissement public ou un hôpital conventionné.

Les dépassements d’honoraires ne sont quant à eux pas remboursés. Toutefois votre mutuelle peut prendre en charge une partie de la somme restante. Votre complémentaire santé prendra également en charge les frais supplémentaires liés à l’hospitalisation comme la chambre individuelle, un lit d’accompagnant ou d’autres options de confort telles que la télévision.

La rhinoplastie et ses conditions de prise en charge

Elle est l’une des interventions les plus couramment pratiquées et peut dans certains cas être prise en charge par l’assurance maladie. La rhinoplastie, comme la septoplastie (aussi appelée rhinoseptoplastie ou septorhinoplastie), qui consiste à corriger une déviation de la cloison nasale, peut en effet être remboursée en cas de troubles fonctionnels avérés, et ce qu’ils soient dus à une malformation congénitale ou liés à un traumatisme.

S’il s’agit simplement de corriger un défaut esthétique, la rhinoplastie ne vous sera pas remboursée. Réalisée en complément d’une septoplastie dans le cadre de la correction d’un trouble respiratoire, elle ne le sera pas non plus.

L’otoplastie : quand est-elle remboursée ?

La chirurgie des oreilles décollées est très souvent pratiquée chez de jeunes enfants souffrant de gêne durant leur vie sociale, à l’école notamment. L’intervention est dans ce cas systématiquement remboursée par la sécurité sociale. L’adulte aussi peut être remboursé s’il fournit un certificat médical délivré par un psychiatre attestant une importante gêne sociale. Pour toute otoplastie purement esthétique en revanche, aucun remboursement ne peut être demandé.

La prise en charge de la chirurgie après amaigrissement massif

La chirurgie post bariatrique, peut elle aussi être remboursée par l’assurance maladie. Il s’agit des interventions de lifting des cuisses et de lifting des bras principalement ainsi que la plastie abdominale et le bodylift. Il est nécessaire de réaliser une demande d’entente préalable remplie par votre chirurgien et envoyée par le patient à son centre d’assurance maladie.

Le remboursement de la chirurgie mammaire

Plusieurs cas de figure se présentent, à commencer par la reconstruction mammaire réalisée dans le cadre du traitement d’un cancer du sein. Elle est alors prise en charge automatiquement, sans que la patiente ait besoin d’un accord préalable. Cette entente est toutefois nécessaire en cas de reconstruction par implant.

La réduction mammaire peut elle aussi faire l’objet d’un remboursement par la sécurité sociale, à la condition que le poids enlevé dans chaque sein soit au moins de 300 grammes. Des problèmes de dos pouvant survenir chez les femmes ayant une poitrine trop lourde, l’intervention est alors considérée comme un acte thérapeutique et sa prise en charge ne demande pas d’accord préalable de la sécurité sociale.

La pose d’implants mammaires peut faire l’objet d’une demande de remboursement dans le cadre du traitement de certaines pathologies comme l’agénésie mammaire bilatérale, l’hypoplasie sévère ou un syndrome malformatif (seins tubéreux ou syndrome de Poland). Un accord préalable de la sécurité sociale sera alors nécessaire.

La correction de la ptose mammaire, ce phénomène d’affaissement des seins dont souffrent de nombreuses femmes, n’est quant à elle jamais remboursée.

Quand la chirurgie de l’abdomen est-elle prise en charge ?

L'abdominoplastie est parfois prise en charge par la sécurité sociale. C’est par exemple le cas si le ventre a été abîmé par plusieurs grossesses ou par une perte de poids et que le tablier abdominal recouvre partiellement ou totalement le pubis. Ici aussi, une entente préalable avec la sécurité sociale est nécessaire.

Si ce tablier abdominal n’est pas présent, ou peu prononcé, la chirurgie sera considérée comme seulement esthétique et non pas réparatrice. Aucun remboursement ne sera donc possible même en cas de grossesses multiples antérieures.

Lorsque la patiente ou le patient souffre d’une hernie ombilicale ou abdominale antérieure en revanche, la prise en charge ne demande pas d’accord préalable. Toutefois c’est le traitement de la hernie qui sera remboursée et non la chirurgie de la paroi abdominale qui, considérée comme un acte purement esthétique, restera à la charge du patient.

La liposuccion peut-elle être remboursée ?

La liposuccion est considérée comme une intervention de chirurgie esthétique et non réparatrice. Elle n’est à ce titre jamais remboursée par l’assurance maladie. Il existe toutefois une exception possible. Lorsque la lipoaspiration entre dans le cadre d’une plastie de l’abdomen prise en charge par la sécurité sociale, suite à l’obtention d’un accord préalable.

L’entente préalable, c’est quoi ?

Mais au fait, cet accord préalable, c’est quoi exactement ? S’il n’est pas nécessaire pour toutes les interventions, certains remboursements ne pourront être réalisés qu’après une demande d’entente préalable. Celle-ci est remplie par le chirurgien, accompagnée d’un devis et envoyée au médecin conseil de l’assurance maladie. Sans réponse de ce dernier après 21 jours, on considère que la prise en charge est acceptée. Il arrive que le patient soit convoqué par le médecin conseil lorsque ce dernier a des doutes sur la légitimité de la demande.

Une quinzaine d’interventions chirurgicales sont concernées par cet accord préalable de l’assurance maladie. Un doute quant à la prise en charge de votre chirurgie prochaine ? N’hésitez pas à en discuter directement avec votre chirurgien esthétique qui saura vous renseigner et vous détailler la procédure à suivre.

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